Maand: <span>december 2016</span>

Zorgverzekeraars zien nog altijd mogelijkheden om de toegang tot de zorg te belemmeren en werpen zichtbare en minder zichtbare drempels op.

Ook ik merk dit in het declareren van de facturen door mijn cliënten. Verzekeraars geven aan dat de factuur niet de juiste gegevens bevat. Als ik er achteraan bel, blijkt dat de vereiste gegevens er allemaal op staan. Maar daar laten ze het vaak niet bij

Eerste drempel: de budgetpolis
De Hoge Raad heeft in zijn arrest van 11 juli 2014 bepaald dat de vergoeding van de zorgverlening door een niet-gecontracteerde zorgaanbieder niet zodanig laag mag zijn dat daarmee voor de verzekerde een ‘feitelijke hinderpaal’ ontstaat om naar deze zorgaanbieder te gaan. Sindsdien is in de rechtspraak bepaald dat niet-gecontracteerde zorg voor ten minste 75 procent van het marktconforme tarief moet worden vergoed. Tóch bestaan er nog altijd budgetpolissen die uitgaan van een vergoedingspercentage van 50 procent. De praktijk leert dat zorgverzekeraars na enig aandringen best bereid zijn om ook in geval van dergelijke polissen ‘gewoon’ 75 procent te vergoeden. Veel verzekerden weten dat echter niet. Zij zien in hun polis een vergoedingspercentage van 50 procent staan en zullen zich daardoor wel drie keer bedenken voordat zij zich tot een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wenden. Dat zal ook de reden zijn dat zorgverzekeraars gebruik blijven maken van budgetpolissen: ofschoon dergelijke polissen in strijd zijn met de wet en jurisprudentie, is het gebruik ervan bijzonder effectief om niet-gecontracteerde zorg te weren.

Tweede drempel: het machtigingsvereiste
In steeds meer polisvoorwaarden staat dat een verzekerde voor bepaalde behandelingen vooraf toestemming van zijn zorgverzekeraar moet vragen. De zorgverzekeraar mag op zorginhoudelijke gronden beoordelen of een verzekerde redelijkerwijs is aangewezen op bepaalde zorg. Opmerkelijk is echter dat sommige zorgverzekeraars de machtigingseis alleen stellen als een verzekerde naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder wil gaan. De route naar de gecontracteerde zorgaanbieder is vrij. Vreemd, want waarom zou de zorgverzekeraar alleen bij niet-gecontracteerde zorg willen toetsen of iemand redelijkerwijs is aangewezen op de betreffende zorg? Deze toets hangt immers niet zozeer samen met de instelling die de zorg gaat verlenen, maar met de persoon van de verzekerde. Het heeft er alle schijn van dat zorgverzekeraars verzekerden weg proberen te houden bij de niet-gecontracteerde zorgaanbieder door het machtigingsvereiste selectief in te zetten bij niet-gecontracteerde zorg.
De hiervoor genoemde drempels worden primair uit financiële overwegingen opgeworpen. Niet alleen zijn de drempels veelal onrechtmatig, ze zijn ook een vorm van verkapte risicoselectie. Een zorgverzekeraar wil nu eenmaal liever niet dat veel van ‘zijn’ verzekerden naar een niet-gecontracteerde zorgaanbieder gaan. Dat leidt immers tot kosten die niet vooraf in te schatten zijn.

Met het waarborgen van goede zorg heeft dit alles weinig te maken. Dat veel aanbieders niet gecontracteerd worden, heeft veelal immers niets te maken met de kwaliteit van zorg die deze aanbieders bieden. Nieuwe praktijken worden simpelweg geweigerd omdat in ´het verzorgingsgebied al genoeg aanbod´is. Bestaande praktijken krijgen automatisch elk jaar een nieuw aanbod van de zorgverzekeraar….