Zorgverzekeraars vergoeden niet volgens eigen polisvoorwaarden
Vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg zijn vaak niet in overeenstemming met de polisvoorwaarden van de zorgverzekeraar. Dit blijkt uit een studie naar de vergoedingen die zorgverzekeraars voor niet-gecontracteerde zorg geven. Voor Stichting Zorghuis aanleiding om een handhavingsverzoek bij de Nederlandse Zorgautoriteit in te dienen. Na onderzoek ontdekten wij dat verzekerden in bijna alle gevallen, met een naturapolis, voor niet-gecontracteerde zorg veel minder vergoed krijgen dan wat er in de polis als vergoeding wordt genoemd. Vaak liggen de vergoedingen tussen de 3% en 17% lager. Soms kan dit oplopen tot maar liefst 40%. De zorgpolis suggereert een vergoeding die nooit wordt waargemaakt.
Met name daar waar zorgverzekeraars voor dezelfde prestatie meerdere beloningen met zorgaanbieders afspreken zien wij dat de vergoedingen voor niet-gecontracteerde zorg van bijna alle naturapolissen niet in overeenstemming zijn met de in de polisvoorwaarden beschreven vergoedingen. Het veelal in de polisvoorwaarden genoemde vergoeding ‘tot maximaal het gemiddelde tarief’ redt deze verzekeraars niet. Er is nooit enige relatie te leggen met het gemiddelde gecontracteerde tarief. De verzekeraars baseren zich in de meeste gevallen op het laagst, of een lagere ‘standaard’, gecontracteerd tarief. Deze redenatie volgend kan de verzekeraar in haar polisvoorwaarden ook stellen dat ‘tot maximaal 100% van de nota van de zorgaanbieder’ wordt vergoed. In beide gevallen haalt de daadwerkelijke vergoeding nooit de gegeven verwachting waaronder de polis wordt aangeboden.
Of een zorgverzekeraar zich al dan niet terecht op enig gecontracteerd tarief baseert is een hele andere discussie. Zorgverzekeraars bieden polissen aan waarin staat dat zorg wordt vergoed op basis van een ‘gemiddelde tarief zoals deze voor die betreffende zorgprestatie is overeengekomen’. Maar ze leveren een lagere vergoeding. Of de verzekeraars, zoals ze in hun reactie aangeven, het heel terecht vinden dat ze zich baseren op het laagst of een standaardtarief, omdat ze nu eenmaal niet kunnen controleren of een zorgaanbieder waarmee ze geen contract hebben aan diezelfde kwaliteitseisen voldoet, is niet de vraag waar het om gaat.
De verzekeraar slaat eigenlijk de spijker op zijn kop. Ze motiveren waarom dát tarief wordt vergoed. Dan moet ook dát tarief in de polis benoemd worden. De zorgverzekeraars spreken zichzelf ook tegen. Een enkele zorgverzekeraar berekent voor een zorgprestatie wel netjes het gemiddelde, dus inclusief de extra vergoedingen. Er zijn ook zorgpolissen, van dezelfde risicodrager, die wel correct vermelden dat deze vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg is gebaseerd op het laagste gecontracteerde tarief.
Voor die zorgprestaties waar wij naar hebben kunnen kijken waren de vergoedingen direct te linken aan een veel lagere of zelfs het laagst gecontracteerd tarief. Maar vaak konden wij geen enkele link leggen met enig gecontracteerd tarief en vergoedingen zijn soms op geen enkele wijze ‘marktconform’ te noemen. Terwijl dat laatste wel een wettelijke vereiste is.
Wanneer je de vergoeding baseert op een lagere standaard of zelfs het laagst gecontracteerde tarief dan moet je dat tarief ook benoemen in de polis. De suggestie mag niet worden gewekt dat de vergoedingen hoger zijn. De reactie van de zorgverzekeraars versterkt eigenlijk ons vermoeden dat dit probleem zich bij veel meer zorgprestaties voordoet dan waarvan wij de contracten hebben kunnen inzien.
De NZa heeft inmiddels laten weten dat ze een uitgebreid onderzoek zijn gestart.
Bron: Stichting Zorghuis http://www.zorghuis.nl