Aanmelden

Maak een afspraak. Wil je je aanmelden voor een Mindfulnesstraining? Kijk dan onder Mindfulness

Aanmelden Psychologenpraktijk Piece of mind

Wil je je aanmelden bij psychologenpraktijk Piece of mind? Dat kan. Voor het eerste kennismakingsgesprek zou ik je willen vragen om onderstaande gegevens in te vullen en het formulier te verzenden. Ik neem dan binnen twee werkdagen contact met je op om te kijken of ik iets voor je kan betekenen. We maken dan een afspraak voor een kennismakingsgesprek.

Psychologenpraktijk Piece of Mind hecht veel waarde aan de bescherming van privacygegevens. Lees voordat je dit formulier verzend onze privacy statement. Met het verzenden van het contactformulier gaat Psychologenpraktijk Piece of Mind er vanuit dat je akkoord gaat met het verwerken van je persoonsgegevens.

Klik hier voor het privacy statement.

    Naam

    Straat

    Postcode + woonplaats

    Telefoon

    E-mailadres

    Geboortedatum dd/mm/jaar

    BSN nummer

    Zorgverzekeraar

    Huisarts

    Uw klachten

    Lichamelijke klachtenAngstEetproblematiekStressDepressieBurnout

    Uw aanvullende bericht